一次离奇的拒赔——男子“有月经史”?!
作者| 猫妹
来源| 大猫好规划
郑某,50岁,性别男。
椎-基底动脉供血不足,他住院了。
出院后,因为之前买过医疗险,他去找保险公司报销自己的住院费。
结果,保险公司说他“有月经史”,故意隐瞒自己的真实情况,“故意不如实告知”,非但不给他报销,还要跟他解除保险合同,而且解除合同还不算,交的保费也不退。
这里外里,总共近17000元左右的钱,要黄了。
听到这儿,可能很多人都会表示,What?!保险公司有没有搞错,想拒赔也不用这么玩吧,一个男人,非说人家有月经史?
大家别急,事情是介个样子滴……
正常来说,保险公司收到客户的理赔申请,先看资料是否齐全,然后会根据客户的病因、理赔金额还评估,是否需要进一步调查。
一般来说,常见疾病、小额的申请,可能就直接审批过了。如果金额比较高,保险公司会去调查该客户的过往病史。
郑某的“月经史”就是保险公司在调查他的过往病史时在一份住院记录中发现的。
(图片来源:澎湃新闻)
除了有月经史,这份2015年某医院的住院病案首页还显示,郑某被诊断为肛瘘、混合痔、冠心病,曾经住过院。
熟悉保险的猫友都知道,医疗险属于保险中健康告知要求最严格的保险之一,问到住院史太正常了。但郑某在购买保险时,并没有告知保险公司自己曾经患有这些疾病,也没告诉保险公司,自己因为这些疾病住过院。
白纸黑字的证据被保险公司拿到,故意隐瞒病史,保险公司拒赔很正常。至于不退还保费,大概是合同中也有该项约定。
男人有月经史,事出蹊跷,必有妖啊。这份病历,郑某是坚决不认的。
自己明明是一个男人,病历上怎么会出现月经史记录?
至于“肛瘘、混合痔”等诊疗记录,他也是矢口否认的,因为他说自己压根就没住过院!
至于病历上的签名、文字,他也否认是他亲笔写的。
他坚称,这是医院伪造的病历!
但该医院也坚称,这是真病历。
该医院董事长称病例中月经史的书写是医务人员操作错误所造成,其他病历并无不实之处。
到底是真是假?保险公司也不是判案的。
保险公司的工作人员只能建议郑某拿出实锤,如果能证明自己“隐瞒”的病历确实是医院伪造的,那么保险公司会马上恢复他的理赔流程,该赔的一定会赔。
这份入院记录,到底是怎么来的?
郑某回忆,2015年10月,家中的亲戚曾介绍他去该医院免费做体检。
按照郑某的叙述,这免费体检和咱们常规的体检还真不太一样。
医院需要收走他的医保卡、身份证,“过几天才把医保卡还给我。”
郑某还称,当天做完了体检后什么都没给,“只是口头告知我人没问题,就让我回家了。”
而且事后,郑某还查询到自己2015年有医保报销记录——共计使用医保统筹支付额2906.67元,流向正是该医院,而他称自己在这一年里没有进行过相关报销。
郑某怀疑,该医院制造了虚假病历,利用他的医保卡套取了医保基金。
套取医保基金?好熟悉的配方。
此前,猫妹曾经写过,确实有一条“住院能挣钱”的黑色产业链。病人是演的、诊断是假的、病房是空的?一切都是为了套取医保基金。
但郑某举报后,得到的结论是,查无实据。
医保局工作人员称,“现在没有直接证据”,确认棠城医院是否涉嫌套取医保基金。
区卫生计生监督执法局称经调查、合议,“目前取得的证据无法确认棠城医院的违法行为”,最终作出了不予立案的决定。
郑某想进行笔迹鉴定和手术痕迹鉴定,自证清白,但双方达不成一致,因为医院拒绝配合。
不但如此,医院还想要走司法途径起诉他“诽谤”。
郑某无奈感叹,因为一份病历,自己的保险无法顺利理赔,自己的损失到底该由谁赔偿?!
讲真,猫妹也不知道这件事情能否能得到圆满的解决。
只能说,水,太深太深。
通过这个事件,猫妹想给大家一些提醒:
● 首先,不要外借医保卡。
早些年,一张医保卡全家用的情况挺普遍的。即便现在,猫妹也知道,有些地方的人还会拿自己的医保卡给老人开药、甚至住院。
● 其次,也不要为了一些蝇头小利,就被坏人利用,去协助他们套取医保资金。
比如那些为了几百元,就参与“住院几日游”的人。
“骗取社会保险待遇”是违法的,查出来,轻则退回骗取的保险金、处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款(《社会保险法》第八十八条),重则刑法伺候。
而且,这些所有的疾病,都是记在你的头上,买保险的时候,可能会因为不诚信被拒保。即使买保险时保险公司查的不严,买了保险,有朝一日需要理赔,也可能因为这些虚假病历被查出来,而拒赔。
● 最后,提醒大家在使用医保卡时千万要谨慎,不要随便把医保卡留在医院,遇到要扣押你医保卡的情况更是一定要小心了。
如果郑某没有说谎,那他的经历就是很好的例子,天下并没有什么“免费体检”……
还是那句话,不占便宜,就不会被人占便宜。
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