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作者： 叁里河编辑部 

医保基金也面临缺钱困境

早在2013年，这轮医改启动前，就有取消个人医保账户的提议。但等了6年，这次取消的个人医保帐户，仅仅是城镇“居民”医疗保险中的个人账户，而个人账户资金量更大的城镇“职工”医疗保险，却并不是在这次改革的范围之内。

根据国家医保局的数据，去年职工基本医疗保险个人账户积累7千多亿元，占基本医疗保险累计结存额的3分之一。

一个显然更值得动刀的地方，被绕过去了。

个人医保帐户是中国特色，当年设立是为了通过强制储蓄，提高新企业参保的积极性。但运行至今，个人医保帐户的弊端开始显现，一方面个人医保帐户开放，支取是否用于医疗服务难以监管，成了个人骗保高发地；另一方面，也是更重要的一点，医保基金区域不平衡在加剧，不少地区医保基金的“穿底”风险在增加，把分散的个人医保帐户纳入整个基金池有助于“统筹运作”。

根据今年2月份，国家医保局发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，去年全国医保基金累计结余已经超过2万亿，但2018年医保基金的支出增速仍大于收入增速近3个百分点，全年基金支出达1.76万亿，医保基金面临着较大的可持续压力。

财政部长刘昆在去年年底的人大七次会议上也提到：我国医保基金可持续压力加大，医疗费用快速增长给医保基金平稳运行带来较大压力，2017年职工医保统筹基金和城乡居民医保基金分别有一些统筹地区出现当期赤字，个别统筹地区甚至出现历年累计赤字。

医保“穿底”风险下，一些地区为“控费”奇招频出。2016年，湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者，规定“长沙市医保，除危重病人外，只能提供门诊就医，暂不能办理入院就医”。这是因为，长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款，医保额度也早已超支，医院不得已，只能拒收医保病人。

《中国新闻周刊》在去年一篇关于医保基金的报道中，引用中山大学政治与公共事务管理学院与刘军强与中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯等人的研究预测：以现有方式运作，三大医保中职工医保将在2024年出现赤字，新农合与居民医保将分别在2024年和2027年出现赤字。

而中国社科院经济研究所公共政策研究中心的测算更加悲观，他们测算，在2020年，中国大部分城市医保基金都会陆续“穿底”，出现收不抵支。

目前职工医保的财政依赖度最低，按照《2017年全国社会保险基金决算的说明》，当年财政补贴职工医保为103.53亿元，而总医保收入为11224.43亿元，占比不足1%。

但这类医保参保人数只有3亿多，覆盖面更广的是城镇居民医保和新农合。目前居民医保和新农合已经合并，这两类医保参保人数超过10亿，但这两类医保的保费收入对财政补贴的依赖度大，收入的七成以上都靠财政。

显然，在老龄化加剧、劳动人口数量即将滑坡的大背景下，医保基金的保费筹资会越来越成为难题，如果不及时作出调整，将意味着医保安全要出问题。

同样是早在2013年，《财经》杂志在半年之内，连续几期对医保改革做了特别报道，在《医保围城》一文中曾引用一位医保经办官员的话为中国的医保制度定过调：“在’以收定支’原则下，确保医保基金安全压力很大。”

而此时北京、上海两大直辖市已经较早的感受到巨大的医保收支平衡压力。根据《财经》的报道，在2010年之前，北京医保基金结余一直保持在“能维持6－9个月运转”的规模，到了2011年，基金结余就大幅滑落至“只够维持四个月运转”。

北京市考虑采取的措施跟今天国家医保局在个人账户上动刀的动作十分相似，根据当时的新闻报道，从2012年底，北京市人社部门开始研究调整个人账户后台缴存比例，以缩小个人账户，支援统筹账户，缓解支付压力。

而上海市的做法更直接：2010年上海城镇职工医疗保险基金结余减少到不足30亿，不及当年指出的10%，穿底风险已呼啸而至。于是上海市自2011年起，正式将外来从业人员的综合医保基金，与本地的城镇职工医保基金并轨。

由于外来从业者年龄结构较轻，年纪稍大后还有大量返乡，针对外来从业人员的综合医保基金累计结余可观，跟城镇职工医保基金调入一个盘子后，上海市医保基金余额年末被拉高至将近300亿元，从而给了上海喘息的机会。

显然，调动医保帐户中“沉睡”资金，是充实医保统筹基金最直接的一步。

但看起来这么简单直接的一步，为什么等了6年？

（未完待续）